国民健康保険で受けられる主な給付について詳しく解説

鶴ヶ島市の国民健康保険に加入している方が受けられる主な給付について、詳しく知りたいと考えていませんか。病気やけがをした時の医療費の負担軽減、高額な治療費への対応、出産時の支援など、国民健康保険にはさまざまな給付制度が用意されています。本記事では、鶴ヶ島市役所が提供する国民健康保険で受けられる主な給付について、詳しく解説します。

国民健康保険で受けられる主な給付の概要

療養の給付について

国民健康保険の基本的な給付として「療養の給付」があります。病気やけがで医療機関にかかる際、保険資格が確認できる書類を提示することで、医療費の7割から8割が現物給付されます。つまり、医療機関の窓口では残りの3割から2割を一部負担金として支払うだけで医療を受けることができるということです。

ただし、入院時の食事代については定額が別途必要となります。この制度により、急な病気やけがの際も安心して医療を受けることが可能です。

年齢別の自己負担割合

国民健康保険の自己負担割合は、年齢によって異なります。70歳以上の方は、現役並み所得者を除き2割の負担となり、現役並み所得者の場合は3割の負担です。現役並み所得者とは、住民税の課税標準額が145万円以上ある70歳から74歳の方が世帯内に1人でもいる場合を指します。

0歳から6歳に達する日以後最初の3月31日までの乳幼児は2割の負担となり、それ以外の方（主に学生や働き盛りの世代）は3割の負担です。このように年齢に応じた負担割合が設定されており、特に高齢者や乳幼児への配慮がなされています。

国民健康保険で受けられる給付制度の詳細

療養費の支給制度

医療費等の全額を一度支払った場合でも、後日申請することで給付を受けられる制度が「療養費の支給」です。急病のため保険資格が確認できる証明を持たずに診療を受けた場合、診療内容の明細書、領収書、保険資格が確認できる書類などを揃えて申請することで、自己負担額を除いた額が払い戻されます。

また、医師が治療上必要と認めた治療用装具を作成した場合や、9歳未満の小児の弱視等の治療用眼鏡が必要な場合も対象となります。靴型装具の場合は、作製した補装具を着用している全身と足元の写真が必要です。

ねんざや打撲で柔道整復師の施術を受けた場合、医師の同意を得てはり・きゅう・マッサージの施術を受けた場合、生血で輸血を受けた場合、海外渡航中に診療を受けた場合なども療養費の支給対象となります。海外での診療を受けた場合は、診療内容の明細書と領収書が外国語で作成されている場合、日本語の翻訳が必要です。

柔道整復師・鍼灸師の正しいかかり方

柔道整復師や鍼灸師による施術は、国民健康保険の使用に制限があることをご存知でしょうか。誤った認識で受診してしまうと全額自己負担になり、施術師から後日請求がある可能性があります。

柔道整復師の施術が保険適用できるのは、外傷性のねんざ・打撲・挫傷（肉離れ）、医師の同意がある場合の骨折・脱臼、応急処置で行う骨折・脱臼です。一方、単なる肩こりや筋肉疲労、病気による痛みやこり、慢性病によるこりや痛みなどは保険適用できません。

鍼灸・マッサージが保険適用できるのは、リウマチ、腰痛症、神経痛、五十肩、頚腕症候群、頚椎捻挫後遺症などの特定の疾患に限られています。鍼灸・マッサージを国民健康保険で受ける場合には、医師の同意書または診断書を提出する必要があります。施術を受ける前に内容をきちんと確認し、施術師に負傷原因や病院にかかっているかを正確に伝えることが重要です。

高額療養費の支給

医療費が高額になった場合、その負担を軽減するのが「高額療養費の支給」です。同じ方が同じ月内に同じ医療機関で支払った一部負担金が限度額を超えた場合、申請することで超えた額が支給されます。

70歳未満の方の限度額は所得によって異なります。住民税課税世帯で旧ただし書所得が901万円超の場合、自己負担額は25万2600円に総医療費から84万2000円を超えた部分の1パーセントを加算した額です。過去12ヶ月間に4回以上高額療養費の支給がある場合（多数回該当）は、4回目以降14万100円となります。

70歳以上74歳以下の方の場合、現役並み所得や一般、低所得などの区分により限度額が設定されています。現役並み所得3に該当する方（課税所得690万円以上）の場合、外来と入院を合わせた世帯ごとの自己負担額は25万2600円に総医療費が84万2000円を超えた場合の1パーセントが加算されます。

限度額適用認定証の交付を受けると、病院に提示することで窓口での負担が限度額までとなります。ただし、70歳以上74歳以下の方で一般・現役並み3に該当する人は、認定証の提示は不要です。また、マイナ保険証を利用すれば、事前申請が不要となります。

高額医療・高額介護合算制度

年間の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、国民健康保険と介護保険の両方の自己負担額を合算して、年間の限度額を超えた場合に給付を受けられるのが「高額医療・高額介護合算制度」です。

70歳未満の方の場合、住民税課税世帯で旧ただし書所得が901万円超であれば限度額は212万円、600万円超から901万円以下であれば141万円、210万円超から600万円以下であれば67万円、210万円以下であれば60万円、住民税非課税世帯であれば34万円となります。

70歳以上75歳未満の方の場合も、所得に応じて限度額が設定されており、現役並み所得3で212万円、現役並み所得2で141万円、現役並み所得1で67万円、一般で56万円、低所得2で31万円、低所得1で19万円となっています。

特定疾病療養受療証

高額な治療を長期間継続して行う必要がある病気で、厚生労働大臣が指定するものについては「特定疾病療養受療証」の申請が必要です。この証を病院で提示すれば、1ヶ月の自己負担額が1万円または2万円までとなり、経済的な負担が大幅に軽減されます。

対象となる特定疾病は、人工透析が必要な慢性腎不全、血友病、後天性免疫不全症候群（HIV/AIDS）の3つです。申請には医師の証明が必要ですが、他の健康保険から発行されていた特定疾病療養受療証や身体障害者手帳の写しでも対応できる場合があります。

国民健康保険の給付制度の魅力と活用方法

入院時食事療養費の支給

入院中の食事にかかる費用についても、国民健康保険から給付を受けることができます。入院中の1日の食事にかかる費用のうち、標準負担額を被保険者が負担し、残り部分を国保が負担する仕組みです。

令和7年3月までの入院時の食事代の標準負担額は、住民税課税世帯・一般で1食490円、非課税世帯・低所得者IIで90日までの入院は1食230円、91日を超える入院は1食180円、非課税世帯・低所得者Iで1食110円となっています。

令和7年4月以降は、住民税課税世帯・一般で1食510円、非課税世帯・低所得者IIで90日までの入院は1食240円、91日を超える入院は1食190円、非課税世帯・低所得者Iで1食110円に改定されます。

65歳以上で療養病床に入院する場合は、食費・居住費を自己負担します。住民税課税世帯（一般）の場合、令和7年3月までは食費が1食につき490円、居住費が1日につき370円です。令和7年4月以降は食費が1食につき510円となります。

低所得者である場合、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「標準負担額減額認定証」が交付され、減額の適用を受けることができます。過去一年間に91日以上入院していることが確認できた場合、申請することで食事代が減額となるのです。

出産育児一時金と葬祭費

妊娠・出産に関しても、国民健康保険からの給付があります。被保険者が出産した場合、出産育児一時金が支給されます。これは出産にかかる経済的負担を軽減するための重要な制度です。

また、被保険者が死亡した場合、葬祭費として葬祭を行った方に対して5万円が支給されます。申請には保険資格が確認できる書類、喪主名義の預金通帳、葬祭費用の領収書（写）が必要です。申請が葬祭をした日の翌日から2年を経過すると時効となり、支給されなくなるため注意が必要です。

交通事故等の傷病治療費

交通事故などの第三者の行為によってけがや病気になり、健康保険を適用して治療を受ける場合、必ず届出が必要です。交通事故でけがをした場合や他人の飼い犬にかまれた場合などが該当します。

ただし、仕事中や通勤中のけがや病気（労災保険の対象となるもの）、けんか、酒酔い運転によるけがなど社会的に非難される不法行為は健康保険の適用対象外です。保険者に連絡しないで加害者から治療費を受け取ったり示談に応じたりすると、国民健康保険からの給付は受けられなくなることがあるため、速やかに届出を行うことが重要です。

国民健康保険の給付を受けるための手続きと注意事項

申請に必要な書類と手続き方法

国民健康保険の各種給付を受けるには、適切な書類の提出と申請手続きが必要です。療養費の支給を受ける場合、診療内容の明細書（診療明細書）、領収書、保険資格が確認できる書類等、世帯主の預金通帳、マイナンバーカードが必要となります。

高額療養費の支給を受ける場合、高額療養費支給申請通知書、高額療養費支給申請書、医療機関等の領収書、保険資格が確認できる書類、世帯主の預金通帳、マイナンバーカードが必要です。

限度額適用認定証の交付申請をする場合、申請者の本人確認書類、対象者の保険資格が確認できる書類、世帯主及び対象者のマイナンバーが確認できる書類が必要です。オンライン申請も可能で、69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方で申請ページが異なります。

ただし、世帯に税の申告をしていない方がいる場合や保険料（税）に滞納がある場合は、認定証の交付ができない場合があるため注意が必要です。

マイナ保険証の活用

マイナンバーカードと保険証を紐づけることで、マイナ保険証として利用できます。マイナ保険証を利用すれば、「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」の事前申請が不要となり、医療機関での手続きが簡素化されます。

これにより、急な医療が必要な場合でも、認定証がなくても限度額までの負担で済むようになるため、非常に便利です。

給付を受ける際の重要な注意点

給付を受ける権利は2年間を経過すると時効となり、支給されなくなります。医療費が高額になった場合や療養費を支払った場合は、できるだけ早く申請することが重要です。

また、高額療養費の支給対象となり、お手続きが必要となる世帯には、後日ご案内通知が郵送されます。通知を受け取ったら、指示に従って申請手続きを行いましょう。

鶴ヶ島市での国民健康保険の相談・申請窓口

保険年金課の所在地と連絡先

国民健康保険に関する各種申請や相談は、鶴ヶ島市役所の保険年金課で受け付けています。所在地は〒350-2292 鶴ヶ島市大字三ツ木16番地1 鶴ヶ島市役所 1階です。

電話番号は049-271-1111（代表）、ファクス番号は049-271-1190です。メールでのお問い合わせも可能です。

開庁時間と窓口利用

鶴ヶ島市役所の開庁日は月曜日から金曜日で、開庁時間は8時30分から17時15分までです。国民健康保険に関する各種手続きや相談は、この時間内に窓口で行うことができます。

申請書類の記載方法やどの書類が必要かなど、不明な点がある場合は、事前に電話やメールで問い合わせることをお勧めします。

オンライン申請の活用

限度額適用認定証の交付申請など、一部の手続きはオンラインで申請することが可能です。オンライン申請を利用すれば、窓口に行く手間が省け、申請から認定証発送まで1週間程度で完了します。

電子申請ができない場合や不明な点がある場合は、窓口での申請をお願いします。

まとめ

鶴ヶ島市の国民健康保険で受けられる主な給付は、病気やけがの治療費の負担軽減から、高額な医療費への対応、出産時の支援、さらには特定疾病への対応まで、多岐にわたっています。これらの給付制度を正しく理解し、活用することで、万が一の時の経済的負担を大幅に軽減することができます。

療養の給付により、医療機関での窓口負担が3割から8割に軽減され、高額療養費や高額医療・高額介護合算制度により、月々や年間の医療費が一定額を超えた場合に給付を受けることができます。また、柔道整復師や鍼灸師の施術についても、条件を満たせば保険適用となります。

国民健康保険の給付を最大限に活用するためには、各制度の内容を理解し、必要な場合に適切に申請することが重要です。わからないことがあれば、鶴ヶ島市役所保険年金課に相談することをお勧めします。マイナ保険証の活用やオンライン申請の利用により、手続きがより簡単になっているため、ぜひ活用してみてください。